CHIEDE

Alla S.V. di poter fruire di un aiuto finanziario, a seguito della situazione di necessità causata dall’emergenza COVID.

A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia”

DICHIARA

che il proprio nucleo familiare, compreso il sottoscritto, è così composto:
COMPONENTE 1

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 2

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 3

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 4

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 5

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 6

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 7

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


COMPONENTE 8

Cognome e Nome


Data di Nascita


Luogo di Nascita


Codice Fiscale


Grado di Parentela


1. che il reddito familiare complessivo medio nel trimestre Gennaio-Marzo 2021 (reddito derivante da qualsiasi attività lavorativa anche saltuaria o occasionale, pensioni, indennità di accompagnamento, NASPI, misure di sostegno pubblico: Red, Rei, RdC, altro) è pari o inferiore a quelli indicati nella tabella “A”.

   Tabella “A”
   nucleo familiare composto da 1 persona	€ 500,00
   nucleo familiare composto da 2 persone	€ 750,00
   nucleo familiare composto da 3 persone	€ 850,00
   nucleo familiare composto da 4 persone	€ 950,00
   nucleo familiare composto da 5 persone	€ 1.150,00
   nucleo familiare composto da 6 o più persone	€ 1.250,00

2. Che il sottoscritto espleta (anche saltuariamente):
   (1) è disoccupato;
   ovvero
   (2)l’attività, interrotta per l’emergenza “Covid19”, di
3. Che il coniuge espleta (anche saltuariamente):

   (1) è disoccupato;
   ovvero
   (2)l’attività, interrotta per l’emergenza “Covid19”, di

   (3) il richiedente non è coniugato;

4. Che i figli maggiorenni sono ---studentidisoccupati;
5. Che nel nucleo familiare non sono presentisono presenti persone con disabilità
   nel numero di

   
   ---percettorinon percettori
   di indennità o pensione

   per un importo mensile di

6. Che il proprio nucleo familiare
   non percepisce alcuna misura di sostegno pubblico (reddito di inclusione, reddito
   di cittadinanza, reddito di dignità, indennità di disoccupazione, NASPI ecc.) ;

   ovvero

   percepisce la misura di sostegno pubblico:

   reddito di inclusionereddito di cittadinanzaNASPIaltro

   per un importo mensile di

7. Che il nucleo è percettore di altri contributi pubblici
   
   (indicare tipologia: bonus bebè, card sociale ecc., nessuno)
   per un importo

   ---mensileannuale

   di euro

8. Che:
   nessun componente il nucleo percepisce redditi derivanti da lavoro o da pensione;
   oppure
   ci sono nel nucleo familiare percettori di redditi derivanti da lavoro o da pensione
   nel numero di:

   per un importo complessivo mensile di euro

9. Il sottoscritto dichiara, altresì, di averenon avere altre risorse economiche (depositi bancari e/o postali,ecc) cui attingere per le primarie necessità superiori al valore indicato nella seguente tabella (Tabella “B”).
   

   Tabella “B”
   Numero componenti nucleo familiare	Risorse (depositi bancari e/o postali, ecc.)
   Nuclei composti da 1 persona	€ 4.500,00
   Nuclei composti da 2 persona	€ 5.500,00
   Nuclei composti da 3 persona	€ 6.500,00
   Nuclei composti da 4 persona	€ 7.500,00
   Nuclei composti da 5 persona	€ 8.500,00
   Nuclei composti da 6 o più persone	€ 9.500,00

10. Che DISPONENON DISPONE di risorse economiche (depositi bancari e/o postali, ecc.) intestate ai figli minori e/o vincolate a lungo termine pari o superiori ad € 10.000,00;




Autorizza il Servizio Sociale del Comune di Tricase al trattamento dei dati rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura di attivazione del servizio in oggetto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e successive integrazioni.



Allegare fotocopia del documento di identità personale in corso di validità (formato pdf, massimo 3MB);




Allegare fotocopia tessera sanitaria o codice fiscale (formato pdf, massimo 3MB);